Behandelwensenformulier huisartsenpraktijk Kroeze
|
Ruimte voor patiëntensticker |
Datum:
Naam:
Geboortedatum:
Contactpersoon (naam en telefoonnummer):
Wat moet ik als zorgverlener van U weten om u de best mogelijke zorg te kunnen bieden?
O Niets vastleggen: medisch beleid bij calamiteit bepalen i.o.m. patiënt/ 1e vertegenwoordiger
Behandelwensen:
Reanimeren O ja O nee O anders
Beademing O ja O nee O anders
Ziekenhuisopname O ja O nee O anders
Intensieve behandeling als kans groot is dat autonomie verloren gaat O ja O nee O anders
Wens t.a.v. permanente verpleeghuisopname O ja O nee O anders
Toelichting:
Verklaringen
NR verklaring O ja O nee
Behandelverbod O ja O nee
Wilsverklaring O ja O nee
Euthanasieverklaring O ja O nee
Volmacht O ja O nee
Gevolmachtigde/ Wettelijk vertegenwoordiger
De volgende persoon beslist namens mij wanneer ik dat zelf niet kan:
Met ondertekening van dit behandelwensformulier, geef ik toestemming om betrokken artsen en zorgverleners te informeren over mijn behandelwensen.
Naam(patiënt): Naam(gevolmachtigde):
Handtekening: Handtekening:
Datum: Datum:
Afspraken vastgelegd met huisarts: O ja O nee
Het behandelwensengesprek
De zorg moet zo goed mogelijk aansluiten op uw wensen. Daarom is het goed om te bedenken welke wensen u heeft over uw gezondheid, uw leven en zorg.
Uw zorg- en behandelwensen bespreken
Bespreek uw wensen met uw familie en met uw huisarts. Dit heet een “behandelwensengesprek”. Hierin bespreekt u onder andere:
- Hoe u in het leven staat
- Of u weleens heeft nagedacht over welke behandelingen u wel of niet meer wilt ontvangen
- Of u thuis verzorgd wilt worden en hoe u denkt over het wonen in een verpleeghuis
- Of u gereanimeerd zou willen worden
- Of er iemand is die over uw behandelingen kan beslissen, wanneer u dit zelf niet meer kunt; dit heet een volmacht
De huisarts schrijft Uw wensen in een dossier.
Uw zorg- en behandelwensen opschrijven
U kunt uw wensen ook zelf opschrijven, eventueel met hulp. Er zijn verschillende verklaringen waarin u uw wensen kenbaar kunt maken. Deze verklaring(en) op papier kunt u aan uw huisarts geven. Hij voegt ze toe aan uw dossier en overlegt met u bij welke zorgverleners uw wensen ook bekend moeten zijn.
Van gedachten veranderd?
Het kan zijn dat u later van gedachten verandert of twijfelt aan uw beslissing. Het is goed om dit dan tegen uw familie en huisarts te zeggen. De huisarts kan dit makkelijk veranderen in uw dossier.
Meer informatie?
Via deze websites kunt u ook betrouwbare informatie vinden die u kan helpen nadenken over uw zorg- en behandelwensen. U zult op deze websites vaak de term “levenseinde” tegenkomen. Ons doel is met u te praten over uw behandelwensen en iet zozeer over het levenseinde.
Ik wil nadenken en praten over mijn levenseinde
Ik wil de wensen voor mijn levenseinde vastleggen
Ik wil nadenken over reanimatie
www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/levenseinde-en-euthanasie
Hierop vindt u onder andere informatie over de volgende onderwerpen:
Wie beslist er over mijn medische behandeling las ik dit zelf niet (meer) kan?
Hoe stel ik een wilsverklaring op?